Dr. Bogomil Iliev, MD: Antikoagulansi stvaraju rizik od stvaranja subduralnog hematoma

Sadržaj:

Dr. Bogomil Iliev, MD: Antikoagulansi stvaraju rizik od stvaranja subduralnog hematoma
Dr. Bogomil Iliev, MD: Antikoagulansi stvaraju rizik od stvaranja subduralnog hematoma
Anonim

Dr. Iliev, što je kronični subduralni hematom?

- Kronični subduralni hematomi jedna su od najčešćih neurokirurških bolesti. Oni predstavljaju krajnji proizvod razgradnje patološki prikupljene krvi u subduralnom prostoru, počevši s podmuklim početkom i progresijom tijekom vremena. Kronični subduralni hematom sastoji se od vanjske membrane (kapsule), hematomske šupljine i unutarnje membrane.

Tekućina hematoma obično se ne zgrušava. Ovisno o različitim okolnostima, ta krv raste i povećava svoj volumen, pritišćući na taj način mozak i dovodeći do neuroloških tegoba. Kirurška evakuacija ostaje zlatni standard za liječenje simptomatskih kroničnih subduralnih hematoma. Evakuacija hematoma olakšava brzu prevenciju neurološkog deficita i rezultira povoljnim ishodom kod većine bolesnika.

Subduralni hematomi predstavljaju ekonomski i društveni teret za društva diljem svijeta, zbog značajnog morbiditeta i mortaliteta koji uzrokuju. Trenutačni trendovi pokazuju da će se s obzirom na starenje populacije i raširenu upotrebu antikoagulantne i antitrombocitne terapije, kronični subduralni hematomi udvostručiti do sredine ovog stoljeća i vjerojatno postati najčešća intrakranijska dijagnoza koja zahtijeva kiruršku intervenciju do 2030.

Koja je rizična skupina najsklonija ovom stanju?

- Najčešće obolijevaju osobe starije od 65 godina, a potencijalni faktor rizika je muški spol. Sklonost razvoju kroničnog subduralnog hematoma u starijih osoba također se može objasniti smanjenjem volumena mozga unutar lubanjskog svoda (atrofija mozga). Stoga je napetost na premošćivanju parasagitalnih vena koje dreniraju kortikalnu površinu sklona ozljedama i krvarenju.

Osim demografskih čimbenika rizika, antikoagulantna ili antitrombocitna terapija također se smatra čimbenikom rizika za nastanak i recidiv kroničnog subduralnog hematoma. Rizik od razvoja kroničnog subduralnog hematoma veći je kod pacijenata sklonih padovima i udarcima glavom, a najčešće su to osobe s epilepsijom, demencijom ili ovisnostima, uglavnom o alkoholu. Učestalost kroničnog subduralnog hematoma također je veća u prisutnosti arahnoidne ciste.

Kako bolest napreduje i koji su njeni glavni simptomi?

- Simptomatski subduralni hematom, koji ima kroničnu prirodu, može se manifestirati na različite načine, zbog čega je dobio nadimak - "veliki imitator". Ovaj se hematom može pojaviti tijekom duljeg razdoblja s izoliranim kognitivnim padom koji oponaša demenciju ili se može pojaviti akutno u kontekstu žarišnih neuroloških nedostataka kao što se vidi kod moždanog udara. Može dramatično napredovati i dovesti do kome, čak i smrti - kao rezultat simptoma povećanog intrakranijalnog tlaka ili učinka mase na važne strukture.

Budući da se kronični subduralni hematomi razvijaju sporo iu kontekstu izražene cerebralne atrofije, možda neće postati klinički značajni sve dok nisu dovoljno veliki da kompenzacija iz cerebralnog korteksa više nije moguća. Simptomi najčešće uključuju: glavobolju, mučninu, povraćanje, pospanost, vrtoglavicu, napadaje, mentalno pogoršanje, nestabilan hod i pareze udova. Kada su simptomi nejasni, dijagnoza ponekad može biti teška jer često nema povijesti traumatičnog događaja koji bi zahtijevao rutinsko snimanje.

Zbog te činjenice moj savjet je, posebno mlađim kolegama liječnicima, da pri najmanjoj sumnji na bilo kakvu patologiju naprave slikovnu pretragu - snimku mozga ili magnetsku rezonancu. Skener je u kontekstu hitnosti bolji izbor pretrage jer je pristupačniji i brže se radi.

Image
Image

Pregled magnetskom rezonancom je vrlo informativan, ali je dosta dugotrajan, a većina pacijenata je nemirna i psihomotorno uznemirena. Za slikovnu pretragu pacijent može koristiti uputnicu neurologa, ali kao što znate, te su uputnice ograničene u našem zdravstvenom sustavu i obično ih plaća rodbina.

Kao opcija za izvođenje slikovne pretrage, najčešće skenerom, je prijem pacijenta u bolnicu, putem hitne pomoći i kliničkim putem koji je, prema mojim zapažanjima, najčešći. Nakon pregleda neurologa, prema nahođenju, pacijent se konzultira i s neurokirurgom, a potom se odlučuje hoće li se pristupiti kirurškom liječenju. Postoje i slučajevi s kroničnim subduralnim hematomima (izljevima), obično s debljinom sloja manjom od 1 cm, koji ne utječu na kliničko stanje pojedinog bolesnika. Kod njih bi operativni zahvat doveo do kliničkog pogoršanja ili još lošijih rezultata.

Konzervativno liječenje ovih pacijenata je opcija. U bolesnika s izraženim neurološkim simptomima i subduralnim hematomom koji uzrokuje značajnu kompresiju mozga, zlatni standard je kirurško liječenje. U tim bi slučajevima svako konzervativno liječenje dovelo do tragičnog ishoda. Obično nam se ovi pacijenti javljaju u zadnji čas, a to se najčešće događa u večernjim satima ili na kraju radnog tjedna, kada njihovi bližnji dođu s posla ili im posvete više pažnje.

Operativna intervencija kod osoba koje su na antikoagulantnoj ili antiagregacijskoj terapiji nešto je odgođena. Najčešće uzimaju aspirin, klopidogrel, syntrom i slične lijekove za razrjeđivanje krvi. Rizik od kirurške intervencije povezan je s intraoperativnim krvarenjem ili u postoperativnom razdoblju - s stvaranjem recidiva. U takvim slučajevima, prije operacije, bolje je prestati uzimati ove lijekove i pričekati neko vrijeme. Praksa, nažalost, pokazuje da je to moguće u rijetkim slučajevima te je stoga potrebno djelovati preventivno i hitno.

Koje se operativne metode liječenja primjenjuju?

- Kod većine operacija kroničnih subduralnih hematoma u našoj poliklinici radimo miniinvazivni zahvat asistirani neuroendoskopom sa čičkom od 2-3 cm, može se reći da je to inovacija, jer ne postoji puno prakse korištenja neuroendoskopa u ovim stanjima. Neuroendoskop je izraz ulaska i integracije visokih tehnologija u modernu neurokirurgiju, a uz njegovu pomoć imamo priliku vrlo dobro pregledati subduralnu šupljinu na zaostale ugruške ili krvareće žile.

Na taj način minimiziramo rizike tijekom operacije ili u postoperativnom razdoblju. U nekih pacijenata, obično s višestrukim septama, ovaj minimalno invazivni zahvat nije moguće izvesti. Tada treba napraviti veći operativni pristup kraniotomijom ili kraniektomijom, uz uklanjanje koštanog režnja.

Još jedna visokotehnološka oprema koju koristimo kod odabranih pacijenata je neuronavigacija. Omogućuje integraciju strukturnih, anatomskih i funkcionalnih podataka. Kao i prava intraoperativna zaštita, ne samo struktura, već i funkcija. Jedina mana mu je što traje dulje, au nekim je uvjetima vitalan.

Koje ozbiljnije komplikacije mogu nastati ovom vrstom intervencije?

- Najčešće komplikacije takve operacije su recidivi ili, pojednostavljeno rečeno, opetovano krvarenje. Obično se operira minimalno invazivno, vidljivost polja je minimalna, a ako se ne koriste dodatni alati poput neuroendoskopa i neuronavigacije, rizik od krvarenja je visok. Za ispiranje subduralnog prostora od nakupljene tekućine umetne se poseban kateter.

Tijekom ovog zahvata moguće je puknuti krvnu žilu, što će kasnije uzrokovati recidiv ili dovesti do oštećenja same kore velikog mozga. Postoji potencijalni rizik od pneumocefalusa – skupljanja zraka – nakon svih kirurških tehnika u liječenju kroničnih subduralnih hematoma.

Što je konzervativna terapija?

“Konzervativna terapija u cijelom svijetu još uvijek je pod istragom za određene lijekove. Postoje članci i izvješća koji pokazuju da određeni lijekovi ili postupci dobro djeluju na određene pacijente. Ali općenito, još uvijek ne postoji lijek ili terapija za koje je dokazano da su superiorniji, ekvivalentni ili čak blizu rezultata kirurškog liječenja. Konzervativna terapija ima najbolji učinak kada se provodi uz operativno liječenje

Vremenski najprovjereniji konzervativni lijekovi su kortikosteroidi (deksametazon). Imaju dokazani učinak tek nakon operacije jer djeluju protuupalno. Sam deksametazon ne bi izliječio pacijenta. Osim kortikosteroida, isprobani su i statini - atorvastatin, koji također nemaju dobar učinak. Traneksamična kiselina trenutno se testira, ali je skupa i nije tako učinkovita kao pojedinačni lijek. Dobrobit embolizacije srednje meningealne arterije opisana je u literaturi, posebno za rekurentne kronične subduralne hematome," objasnio je liječnik

Preporučeni: